Euthanasie bij psychisch lijden – interview met Psychiater Dr. Sisco van Veen.

[Trigger warning] Deze blog bespreekt de onderwerpen euthanasie en suïcidaliteit. Kamp je zelf met gedachten over zelfdoding? Bel naar 113 of 0800-0113 en/of kijk op 113.nl voor hulpverlening. 

Begin 2021 lanceerde BOOS de documentaire ‘Euthanasie De Movie’. Een ontzettend intrigerende documentaire, waarin met name euthanasie bij jongeren met psychisch lijden belicht wordt, hoe zij dit proces als moeizaam ervaren en zich bovendien niet altijd gehoord voelen. Een uitermate belangrijk onderwerp als je het mij vraagt en iets waar wij als (jonge) medisch professionals maar weinig mee in aanraking komen. Daarom juist belangrijk om hier eens goed over ingelicht te worden. Want, hoe verloopt euthanasie nu eigenlijk logistiek gezien? Hoe werkt euthanasie in Nederland en waarom kan lang niet elk verzoek ingewilligd worden?

Om antwoord te krijgen op mijn vragen (en die van jullie via Instagram) mocht ik in gesprek met Dr. Sisco van Veen, psychiater en arts-onderzoeker, inmiddels gepromoveerd op dit onderwerp. Na een uitgebreid en bovenal uitermate interessant gesprek, ben ik een stuk wijzer geworden. Hopelijk geldt voor jullie hetzelfde na het lezen van deze blog.

Hoe werkt dat nu? Zo’n euthanasie aanvraag en wat voor type patiënten zie je?
“Hoewel in het buitenland nogal eens het idee heerst dat je hier in Nederland ‘voordat je het weet’ geëuthanaseerd wordt, is dat echt niet zo. Patiënten die wij tegenkomen met een euthanasiewens zijn over het algemeen patiënten die al jarenlang een psychische lijdensweg ondergaan met een ontzettend lange psychiatrische voorgeschiedenis en nu geen uitweg meer zien.”
Patiënten komen in dit geval eerst bij hun psychiater, maar er bestaat ook een groep mensen met therapieresistente klachten. Zij bevinden zich niet meer in de psychiatrische zorg, zijn soms ook zorgmijders en komen in dit geval met hun aanvraag bij de huisarts terecht.
“Vanaf het moment van de aanvraag wordt de richtlijn ‘Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis’ (2018) gehanteerd. Hierin worden vier fases onderscheiden die belangrijk zijn in het traject, beginnend met de verzoekfase. Deze begint vanaf het moment dat het verzoek bij een arts wordt neergelegd en hierbij zijn een aantal zaken ontzettend belangrijk: open kunnen praten over de wens tot levenseinde en openheid geven over hoe je hier als arts zelf in staat. In Nederland is euthanasie geen recht, niemand kan het afdwingen en dus mag je als arts aangeven niet mee te willen werken. Patiënten kunnen in dat geval verwezen worden naar een collega of het Expertisecentrum Euthanasie.”

Het Expertisecentrum Euthanasie komt ook aan bod in de documentaire en daar wordt met name de lange wachtlijst besproken. Hoe lang is deze wachtlijst?
“Bijna twee jaar is de wachtlijst nu”, bevestigt Sisco. "Dat is twee jaar vanaf het eerste gesprek, dat volgt namelijk wel al vrij snel. Wanneer tijdens zo’n eerste gesprek blijkt dat een patiënt niet voldoet aan de wetseisen, wordt het verzoek direct afgesloten. Wanneer hier wel aan wordt voldaan, kan het dus nog zo’n twee jaar duren voordat de zorgvuldige procedure wordt gestart.”

“…zeker weten is een onredelijke toets.”

Hoe gaat het proces verder?
“Na de verzoekfase begint de beoordelingsfase: voldoet de patiënt aan alle wetseisen? Samengevat moet volgens deze wetseisen sprake zijn van vrijwilligheid, weloverwogenheid en ondraaglijk en/of uitzichtloos lijden. Een van de criteria in de wet is dat er geen redelijke andere oplossingen mogen zijn.”
Het vaststellen van uitzichtloos lijden blijkt ontzettend ingewikkeld te zijn in de psychiatrie. “Euthanasie wordt nog steeds het meest uitgevoerd bij mensen met terminale kanker, dat is ook waar de discussie in de 20e eeuw veel over ging.” De belangrijkste ethische basis van euthanasie is en blijft het conflict van plichten: enerzijds wil je als arts lijden verminderen, anderzijds wil je niet doden. Bij kanker is het vaststellen van uitzichtloosheid echter overzichtelijker dan in de psychiatrie. In de psychiatrie hebben we geen stadiëring, geen scans en geen labwaardes om op te varen. De prognostiek is dus lastig. Daar komt nog bij dat lijden verschrikkelijk kan zijn, maar niet dodelijk. Dit maakt de termijn waarin mensen potentieel kunnen opknappen ontzettend lang, daar is geen voorspelling over te doen.”
Maar uiteindelijk wordt uitzichtloosheid wel vastgesteld met behulp van de eerdergenoemde richtlijn. Voor de veiligheid moet naast een SCEN-arts ook een tweede psychiater meekijken, (het liefst) met expertise op het gebied van de stoornis waar de patiënt aan lijdt.
“Verder ben ik zelf bezig met onderzoek op dit gebied. Met ruim 50 experts hebben we gekeken of we criteria kunnen opstellen, waarbij we toch enigszins handvatten kunnen geven voor onze vakgenoten. Een klein voorbeeld hiervan is het bekijken van de mogelijkheid tot sociale interventies. Bijvoorbeeld bij daklozen, mensen met financiële schulden of in het geval van eenzaamheid. Wanneer uiteindelijk alle mogelijkheden zijn bekeken en uitgeprobeerd, valt er op een zeker moment met redelijkheid te zeggen: ‘Dit wordt niet beter, dit is uitzichtloos’. Maar, het is onmogelijk om dit met 100% zekerheid te zeggen. Zeker weten is een onredelijke toets. Zelfs bij gemetastaseerd pancreascarcinoom zijn de wonderen de wereld nog niet uit, ook bij somatisch lijden is er dus geen 100% zekerheid. Dat bestaat niet in de geneeskunde en geldt ook voor ons. Uiteindelijk gaat het allemaal om redelijkheid.”

“Hoop kan valse hoop worden, dat maakt het lastig.”

De procedure van aanvraag tot daadwerkelijke uitvoering van euthanasie kan wel twee tot drie jaar duren in het expertisecentrum. “Dat is lang, maar ook logisch. Je euthanaseert iemand niet zomaar, eerst moeten alle opties in ogenschouw worden genomen. We willen veel proberen, omdat we veel kúnnen proberen. Er zijn ontzettend veel effectieve psychotherapeutische interventies en uit ervaring weten we ook dat personen die niet op pil 1 reageren, wel op pil 2 of 3 kunnen reageren. En dan zijn er ook nog niet-medicamenteuze therapievormen zoals bijvoorbeeld elektroconvulsietherapie bij patiënten met een depressie.”
Bij het vaststellen van uitzichtloosheid benoemt Sisco nog andere uitdagingen; namelijk behandelweigering of het gebrek aan motivatie. Het is de taak van de psychiater om deze motivatie samen met de patiënt te creëren en in stand te houden. “De absolute kern van de psychiatrie is het contact dat je maakt met een patiënt, het aangaan van een goede behandelrelatie en daarbij het geven van oprechte hoop. Hoop kan echter ook valse hoop worden, dat maakt het lastig. Te lang iemand maar proberen op te lappen terwijl er geen behoefte aan is, heeft namelijk ook geen zin. Maar het is ontzettend lastig om deze hoopvolle basishouding op te geven als psychiater.”

Wat is volgens jou het belangrijkst in de behandeling voor psychisch lijdende jongeren en het euthanasietraject?
“Het is heel belangrijk dat er mogelijkheid is tot een goed gesprek. ‘Wat bindt jou aan het leven en wat aan de dood?’ Een psychiater moet niet bang of boos worden als over euthanasie gesproken wordt. Dat is lastig, want als psychiater wordt van je verwacht dat je zelfdoding voorkomt. Dat is er echt ingestampt en dat kan soms een open gesprek in de weg zitten. Idealiter maak je met een patiënt een afspraak om écht te proberen zijn/haar/hen leven beter te maken en dat daar de tijd en middelen voor worden genomen. Zo wordt er hopelijk minder boosheid gecreëerd, minder strijd, minder ‘jij wilt niet meewerken, dus ik ga wel naar het expertisecentrum’. Patiënten hebben vaak het gevoel dat wij de wens tot euthanasie nooit zullen (laten) inwilligen, maar er zijn gewoonweg standaard richtlijnen die we moeten volgen bij elke aandoening. Veel psychiaters weten en accepteren dat de dood soms de enige optie is na een lang en ineffectief behandeltraject. Ook psychiaters die niet achter uitvoering van euthanasie op basis van psychisch lijden staan, kunnen er wel voor kiezen om een deel van het traject met hun patiënt uit te zoeken en te bewandelen. Het is goed om dit bespreekbaar te maken om zo de goede behandelrelatie te behouden. Ik denk dat de mensen die je in het nieuws of in de BOOS-documentaire ziet, misschien niet het geluk hebben gehad om in zo’n behandelrelatie terecht te komen of dit niet zo ervaren… en dat is erg somber.”

“Vaak doven de ergste symptomen uit en gaat het over.”

Nog een laatste lezersvraag: Zijn de regels strenger voor jongeren dan voor ouderen?
“Op papier niet, maar in de uitvoering wel. Bij jongeren wordt nog veel voorzichtiger gedaan. Iemand die 18 is heeft nog niet een volledig ontwikkeld brein. Ik heb in een ziekenhuis gewerkt waar ze één van de weinige, heftige, gesloten afdelingen hebben voor jongeren met psychiatrisch lijden. Hier zag ik de meest verschrikkelijke problemen, problemen waarvan je denkt: ‘Dit komt echt nooit meer goed’. Toch is gebleken dat dit wel kan, met goede begeleiding, steun en therapie, maar ook met wachten. Niet altijd, maar vaak doven de ergste symptomen uit en gaat het over. Bij een persoon van 60 die al 40 jaar in de psychiatrische behandelingen zit, heb je het gevoel dat deze kans kleiner is.”

En daarmee eindigt een indrukwekkend, maar vooral ontzettend interessant gesprek. Het inwilligen van euthanasie bij psychisch lijden blijkt dus uitermate ingewikkeld, met name als het gaat om het vaststellen van uitzichtloos lijden. Een goede dialoog tussen patiënt en behandelaar is essentieel voor een open en eerlijke behandelrelatie waarin beiden zich gehoord en begrepen voelen. 100% zekerheid bij het beoordelen van de wetseisen is onmogelijk, maar door het volgen van het juiste traject en redelijke besluitvorming is er wel de mogelijkheid om een patiënt te begeleiden naar een vrijwillig einde van het leven wanneer er geen andere oplossing meer voor handen ligt. Wil je meer leren over het proces van euthanasie? Dan is de pocket huisartsgeneeskunde iets voor jou!

Deze blog bespreekt de onderwerpen euthanasie en suïcidaliteit. Kamp je zelf met gedachten over zelfdoding? Bel naar 113 of 0800-0113 en/of kijk op 113.nl voor hulpverlening.

Interesse gekregen in de psychiatrie? Kijk eens op onze disciplinepagina (in wording). Of bestel direct de pocket psychiatrie

Dit interview werd geschreven door Mégan, 24 jaar en vierdejaars-masterstudent A-KO in Maastricht. "Ik ben op dit moment met veel plezier bezig met de coschappen. Naast het drukke leven als coassistent, probeer ik waar mogelijk ook nog wat mee te pikken van het studentenleven in het roerige Maastricht. En pak ik zo nu en dan de pen in handen om een blog te schrijven. Hopelijk zijn die voor jou leuk om te lezen. Tips en ideeën zijn altijd welkom!"