In deze blog neem ik jullie mee in het reilen en zeilen van een weekenddag op de huisartsenspoedpost. Ik ben daar sinds enkele maanden werkzaam als junior-triagist, een functie die op de post veelal wordt vervuld door geneeskundestudenten. Omdat dit werk mij een kijkje in de keuken van de acute huisartsengeneeskunde heeft gegeven, deel ik deze ervaringen graag!
Uiteraard zijn alle genoemde namen ten behoeve van de anonimiteit gefingeerd

Zaterdagochtend, 07.30.
Het begin van de dienst. Mijn glutei maximi hebben amper de zitting van de bureaustoel geraakt of de telefoon gaat. Een mannenstem aan de andere kant van de lijn vertelt me uitgebreid zijn vakantieplannen, waarvoor hij zijn recent aangeschafte caravan nog naar de garage moet brengen, want de niet-verplichte apk was nog niet gedaan en ja, het is dan wel niet verplicht, maar je wilt toch ook niet stil komen te sta…
Ik onderbreek de man en vraag hem wat de reden voor zijn contact met de HAP is. Bij het inpakken van zijn tas, zo legde hij uit, was hij erachter gekomen dat hij niet genoeg medicijnen had om de vakantie zonder ontwenningsverschijnselen door te komen en zodoende vroeg hij ons een recept uit te schrijven. Na overleg met de regiearts, een speciaal daartoe opgeleide huisarts die dienst doet als fiatterende vraagbaak voor ons als triagisten, vertel ik de man dat-ie zijn medicijnen een uurtje later, tegen kosten, bij de dienstapotheek kan afhalen. Dit valt niet in goede aarde: de man houdt mij hoofdelijk verantwoordelijk voor de ANW-toeslag én de uitholling van de Nederlandse verzorgingsstaat en gaat deze ‘mooi niet’ betalen. Ik probeer begrip te tonen voor zijn frustratie over de ongewenste kosten en leg hem uit dat ik helaas niet bij machte ben op de vroege zaterdagochtend beleidsmatige veranderingen door te voeren. Na nog wat verbale, pejoratieve naschokken kondigt hij mokkend zijn rit naar de dienstapotheek aan.

Zaterdagochtend, 08.13
De spoedlijn gaat. De regel is dat deze binnen 30 seconden beantwoord dient te worden, dus ik neem zo snel mogelijk op. Een hoorbaar dyspnoïsche, 92-jarige vrouw beschrijft dat ze vermoedelijk een COPD-exacerbatie heeft. Ze is al jaren bekend met obstructief longlijden en het normaliter altijd effectieve bèta-2-sympaticomimeticum laat het afweten. Aan de hand van het NTS, de Nederlandse Triage Standaard, trieer ik deze mevrouw als U1, ofwel: met spoed een ambulance sturen. Omdat ik medisch student ben, moet ik iedere inzet van een ambulance direct overleggen met de regiearts. Ik laat de patiënte de conclusie van het overleg weten, om het gesprek te vervolgen met de woorden: ‘mevrouw, ik heb zojuist de arts gesproken en we gaan een ambulance uw kant op sturen. Daarvoor ga ik nu meteen de hulpdiensten inschakelen. In de tussentijd wil ik dat u aan de lijn blijft en als de situatie verslechtert, wil ik dat u mij dat direct laat weten. Heeft u dat begrepen?’ De vrouw humt. In het NTS stuur ik de melding alvast door naar de Meldkamer Ambulancezorg, waarna ik direct bel om deze mevrouw bij hen aan te melden. Na een kordate ‘we gaan rijden!’ haal ik de nog altijd snel en oppervlakkig ademende patiënte terug aan de lijn. Ik instrueer via de luidsprekerfunctie haar man eventuele huisdieren – zelfs als ze, zoals hij beweert, ‘geen vlieg kwaad doen’ – in een aparte ruimte te plaatsen en alvast de voordeur open te zetten voor het ambulancepersoneel. De vrouw instrueer ik een positie aan te nemen waarin de kortademigheid het minst is en die positie zonder overbodige beweging aan te houden tot de hulpverleners er zijn. De mensen wonen vlakbij de post, waardoor ik via de telefoon de ambulance al hoor aankomen. Ik wens meneer en mevrouw sterkte met de situatie en hang op. Een half uur later valt in het dossier te lezen dat mevrouw is ingestuurd naar de SEH. 

Zaterdagochtend, 11.54.
Via de headset neem ik op. ‘Goedemorgen, ik bel voor mijn dochtertje van 8. Zij heeft sinds, ja, wat zal het zijn, een dag of drie, misschien vier, een scheur in haar linkermondhoek’. Stilte. Na de standaardvragen blijkt het meisje, gelukkig, ABC-stabiel. Ik controleer de persoonlijke gegevens met haar moeder en vraag of zij de mondhoekklacht verder kan toelichten. ‘Nou, er zit zoals ik zei een scheur, een soort kloof, in haar linkermondhoek. Het meisje heeft verder geen klachten, is vrolijk en actief, eet en drinkt prima en ze lijkt eigenlijk geen last te hebben van d’r mondhoek.
Ik bemerk wat frustratie bij mezelf en probeer te achterhalen waar dat vandaan komt. Vind ik er iets van, dat er voor deze klacht in het weekend gebeld wordt? Ja, wel een beetje, maar tot ik de onderliggende ongerustheid niet geëxpliciteerd heb, kan ik daar helemaal niet over oordelen. Zodoende besluit ik heel concreet te vragen naar de reden van het contact met de HAP. Wat volgt is een verhaal over ‘n nogal bedillerige, vanachter de geraniums alles en iedereen al decennialang bekritiserende overbuurvrouw, die niet gehinderd door enige gêne aan de moeder van het meisje had verkondigd dat ze iemand kende met zo’n mondhoekkloof en die bleek later een zeer ernstige, extreem zeldzame, erfelijke, onbehandelbare afweerstoornis te hebben. Hoe meer moeder de ongetwijfeld goedbedoelde medische eindevaluatie van de overbuurvrouw parafraseerde, hoe verder de aap uit de mouw kroop en hoe beter ik begreep dat ik haar nu, enigszins ongerust over het toekomstbeeld van haar tot voorheen kerngezonde dochtertje, aan de lijn had. Nadat ik uitlegde dat ik haar zorgen volledig begreep, maar dat er op dit moment geen enkele aanleiding is om te denken aan een ernstige immuunstoornis en dat de kans groot is dat het kloofje met de broodnodige zinkzalf als sneeuw voor de zon zal verdwijnen, haalde ze opgelucht adem en besloot daarmee ons contact.
Ik keek nog wat voor me uit, nadenkend over mijn eigen aannames, vooroordelen en interpretaties. Nu ik de reden weet, mag ik er dan wél over oordelen? Wat voegt mijn oordeel toe aan de zorgvraag van deze moeder? Zijn het dit soort telefoontjes die de druk op de acute zorg in Nederland onnodig verhogen, of is de kwalificatie ‘onnodig’ zélf onnodig? Kan ik immers oordelen over de door overbuurvrouwen aangeprate, levensechte angsten van diepbezorgde moeders? Weet je wat: tijd voor koffie! 

Zaterdagmiddag, 12.13.
Een vriendelijke, rustige moeder vertelt me over de al enkele dagen bestaande hoge koorts van haar anderhalf jaar oude dochter Anke. Ze is ook snotverkouden, huilt veel en moeder heeft er absoluut geen fijn gevoel bij. Anke eet en drinkt gelukkig goed, geeft niet over, heeft geen diarree, meningeale prikkeling, petechiën of bewustzijnsdaling. Moeder was op de eerste dag van de verschijnselen bij de eigen huisarts geweest, die had haar paracetamol en voldoende drinken geadviseerd, aangevuld met een vangnet.
Even tussendoor: een vangnet is, zo heb ik geleerd, in de huisartsengeneeskunde wat de koe is in het hindoeïsme. Het vangnet bestaat bij de gratie van onzekerheid, een onzekerheid die inherent is aan het moeilijke huisartsenvak. Neem het voorbeeld van Anke: een ziek, koortsig meisje dat niet haar zelf is, maar zonder duidelijke alarmsymptomen als een verhoogde ademarbeid, een bleke, grauwe huidskleur, verlaagd bewustzijn, meningeale prikkeling of dehydratieverschijnselen. Dat Anke’s moeder ongerust is, is in hoge mate invoelbaar, maar er bestaat op dit moment geen reden om Anke met spoed op de huisartsenpost te zien. In dergelijke gevallen wordt, naast advies, een vangnet meegegeven: indien bovenstaande alarmsymptomen optreden, d.w.z. symptomen die ophoging van de NTS-urgentie vereisen, moet direct teruggebeld worden. Zo geschiedde. Ik heb Anke’s moeder uitgelegd dat jonge kinderen vrij gemakkelijk hoge koorts ontwikkelen, geadviseerd om paracetamol te blijven gebruiken, voldoende drinken aan te bieden en bij het optreden van de genoemde alarmsymptomen direct terug te bellen. De eerlijkheid gebiedt me te zeggen dat Anke’s moeder bij wijze van uitzondering gerustgesteld was: vaak volharden ouders in hun eis voor een consult. Ondanks dat er niet altijd expliciet medisch-inhoudelijke redenen voor zijn, is het de moeite van het overdenken waard of een consult ter geruststelling niet óók – of juist – goede zorg is. Huisartsen zijn wat dat betreft net mensen: iedere (regie)arts denkt daar weer anders over!  

Zaterdagmiddag, 13.17
Een geïrriteerde stem aan de andere kant van de lijn. Na vandaag al twee keer met de crisisdienst van de GGZ in contact te zijn geweest, wil de patiënt nogmaals met hen praten over een spoedopname. Hij vertelt uitgebreid over zijn psychiatrische voorgeschiedenis en de tot dusver tegenvallende resultaten van allerhande therapieën tegen een depressie. Ik heb ontzettend met hem te doen: zijn vrouw heeft hem verlaten vanwege zijn aanhoudende depressiviteit, vorig jaar is hij de voogdij over zijn dochtertje verloren, pasgeleden heeft de oncoloog hem slecht nieuws medegedeeld en als onderbewindgestelde zit het hem financieel ook bepaald niet mee. ‘De enige reden dat ik nog leef, is m’n kleine meisje’, zegt de man snikkend.
De uitzichtloosheid en machteloosheid van zijn situatie grijpen me naar de keel en ik probeer de zich daarin vormende brok door te slikken. Nadat ik hem ruimte voor zijn verhaal heb geboden, stel ik hem een aantal urgentie bepalende vragen. Hij beantwoordt ze allemaal heel adequaat, zo adequaat dat hij me de antwoorden al geeft nog voordat ik de vraag gesteld heb – een teken aan de wand over de veelvuldigheid waarmee deze meneer met ons contact heeft. Het in mij opborrelende Messias-complex onderdrukkende, besluit ik de man in de wacht te zetten en de crisisdienst te contacteren. Zij zeggen de man nogmaals te zullen bellen en ik deel de man deze boodschap mede. Hij bedankt me voor mijn tijd – we zijn inmiddels ruim een half uur verder – en zegt me op geruststellende, bijna vaderlijke toon dat-ie niet van mij verwacht dat ik hem kon helpen. ‘Een fijne dag, jongen’, en hij hangt op.

Zaterdagmiddag, 15.50.
De spoedlijn rinkelt weer. Man, 54 jaar, sinds plusminus tien minuten verminderde kracht in linkerarm en –been, is moeilijk te verstaan, ziet wazig met zijn linkeroog en heeft een afhangende linkermondhoek. Het Leerboek Neurologie-schoolvoorbeeld van een CVA. Geen gezellige praatjes nu, direct triëren, overleg met de arts, een ambulance sturen, de patiënt inlichten en afronden. Zo gezegd, zo gedaan en binnen drie minuten is de ambulance aanrijdend. Hopelijk komt het goed!

Zaterdagmiddag, 16.34.
De lijn voor ketenpartners gaat. Wijkverpleging of andere zorgverleners kunnen via deze lijn de reguliere wachtrij omzeilen. Een verzorgende belt voor het vermoeden dat een van haar vrouwelijke cliënten zojuist is overleden. De huisartsenpost regelt in dit soort gevallen een schouwvisite en ik stuur via de regieassistent, een niet-triagerende collega die het algehele logistieke en administratieve overzicht houdt, een chauffeur en huisarts naar de zorginstelling. Ik vermeld de verzorgende dat het zaak is dat zij en de familie het lichaam niet meer aanraken en/of verplaatsen. De verzorgende zegt te begrijpen dat ik dit moet zeggen, maar ze geeft aan de procedure te kennen. Ik breng mijn condoleance over en hang op.

Zaterdagmiddag, 16.46.
Ik neem de telefoon op en herken direct de zachte, vriendelijke stem van mevrouw Arends. Deze patiënte, reeds jaren woonachtig op de gesloten afdeling van een grote GGZ-instelling in de stad, is een zogenoemde ‘veelbeller’: ze belt ongeveer tien tot vijftien keer per week met de HAP. Ze vertelt dan een met vlagen volstrekt onnavolgbaar verhaal, waaruit met veel moeite een kern te destilleren valt. De ene keer vraagt ze ons of ze weer naar haar eigen huis mag (‘de plantjes hebben echt wel weer een keer water nodig, hoor!’), de andere keer beschrijft ze klachten passend bij de recent gediagnosticeerde dunnevezelneuropathie. Van mijn collega’s begreep ik dat er al jarenlang geprobeerd wordt een sociaal vangnet voor de patiënte te ontwikkelen, om zo het veelvuldige contact met de hulpdiensten te minimaliseren. Tevergeefs, op de HAP bestaat inmiddels Protocol Arends: goed naar haar verhaal luisteren, een kort gesprekje voeren, uitvragen of er nieuwe klachten zijn ontstaan die niet tot morgen kunnen wachten, uitleggen wat de doelstelling van de huisartsenpost is en verwijzen naar het verpleegkundig personeel van de instelling – en heel soms een aanbeveling voor een bingewatch-waardige Netflix-serie. 

Zaterdagavond, 20.05.
‘Ik wil een ambulance, nu!’, roept de man aan de andere kant van de spoedlijn. ‘Ga je nog opschieten of moet mijn moeder hier doodgaan?’
Ik vraag de ABC-(in)stabiliteit van zijn moeder bij hem uit en begrijp dat zij enorme pijn in haar rug heeft. De grootste zorg in dergelijke gevallen is een geruptureerd aneurysma. Mevrouw blijkt gelukkig ABCD-stabiel, niet vegetatief en lokaliseert de heftigste pijn links in haar onderrug. Deze pijn heeft ze al ruim twee dagen, maar het is nu niet meer te harden. Saillant detail: de pijn was vandaag intenser geworden nadat ze thuiskwamen van een middagje midgetgolven.
Het gesprek met mevrouw wordt telkens onderbroken door haar ongetwijfeld ongeruste zoon, maar zijn onrust en verbaal redelijk agressieve en dreigende manier van spreken vergemakkelijken de triage niet. Ik probeer zelf rustig te blijven en besluit te vragen naar de grootste zorg van haar zoon, waarop hij antwoordt: ‘ja, daarom bel ik jullie toch! Als ik het zelf had geweten, was ik wel arts geweest!’ Helaas, dit werkte niet. Nadat de man mij ervan heeft overtuigd dat ook ik geen dokter ben, besluit ik met de regiearts te overleggen. Die ziet geen reden tot een (spoed)beoordeling en verwijst naar de eigen huisarts. Oké, hoe ga ik dat aan de zoon vertellen...
‘Bedankt voor het wacht…’ Ik word onderbroken door de mevrouw zelf. Met een licht verhoogde hartslag hoor ik haar vertellen dat ze haar zoon naar huis heeft gestuurd. Ze werd, zo legt ze uit, ‘ramgek’ van zijn geschreeuw en wilde nu wel eens horen wat de arts ervan vond. Ik bespreek met haar de conclusie van het overleg met de regiearts, waarop de vrouw me uiterst vriendelijk bedankt voor mijn tijd en zegt maandag met de eigen huisarts te zullen overleggen. Ik geef een vangnet mee en wens haar een prettige avond. ‘Prettig niet’, zegt ze, ‘maar in ieder geval rustig’.

Zaterdagavond, 21.24.
Je raadt het al: de telefoon gaat. Ik neem op en hoor een mannenstem vertellen over een stoepje en verstappen. Omdat het niet over Jos of Max ging, besloot ik te vragen naar wat er precies gebeurde. Het verhaal kwam me voor als een typische enkeldistorsie. Ik vroeg de man naar zijn zorgvraag, waarop me duidelijk werd dat hij toch wel graag een foto gemaakt wilde hebben. Ik legde de man uit dat er op dit moment geen alarmsymptomen zijn die wijzen op een fractuur en dat er gezien de tijd een reële kans bestaat dat ze gevraagde röntgenfoto pas maandag maken. Uit zijn reactie bleek duidelijk ongerustheid over een fractuur en ik moest even hard nadenken over hoe ik hem gerust kon stellen.
Dit gebeurt vaak op de meldkamer: een vermoedelijke verzwikking wordt door de beller geïnterpreteerd als een fractuur en een fractuur lijkt geassocieerd met de noodzaak tot een onmiddellijke röntgenfoto. Ik heb me echter laten vertellen door de artsen op de spoedpost dat de drempel tot het maken van een foto best wel hoog ligt. Dat heeft ermee te maken dat een eventuele fractuur, indien niet al te groot en de voet niet een halve meter bewegingsloos naast het been bungelt, vaak niet direct met spoed behandeld hoeft te worden. Uiteraard is het maatwerk en soms wordt een voor-de-zekerheid-consult aangeboden, maar vaak verwijst de HAP dergelijke orthopedische klachten naar de eigen huisarts.
Terug naar de verstapte enkel van meneer. Ik vraag hem naar de concrete reden van zijn ongerustheid en hij vertelt me een verhaal waaruit blijkt dat ook hij een enkelprobleem gelijkstelt aan de noodzaak tot een röntgenfoto. Bovenstaand verhaal probeer ik de man zo goed als mogelijk uit te leggen en ik vraag hem, ter controle, wat hij van dit verhaal vindt. Hij geeft aan het te begrijpen, nog wel ongerust te zijn, maar het maandag met zijn eigen huisarts op te zullen pakken. Ik spreek een vangnet met hem af en hang op.

Zaterdagavond, 21.30.
Mijn dienst zit erop. Ik lees in het contactarchief nog even terug wat de al dan niet diagnostische conclusie van alle U3- en U2’tjes, de consulten, is en sluit na wat geklets met collega’s over de veelzijdige dag m’n computer af.
In heel Nederland worden nog veel triagisten gezocht. Ben je geneeskundestudent en is er in jouw regio een vacature voor junior-triagist, dan is dit een geweldige, leerzame, leuke en gezellige manier om je medisch-inhoudelijke, sociaal-communicatieve en professionele vaardigheden te ontwikkelen!    

Heb je vragen naar aanleiding van deze blog? Stel ze hieronder of zoek Bram op op de Compendium Community!

LET OP: onze prijzen gaan omhoog! Bestel voor 31 augustus 2023.